Em julgamento finalizado nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
O diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello disse que a agência vem aprimorando sistematicamente o processo de atualização do rol, de modo a torná-lo mais ágil e acessível, bem como garantindo extensa participação social “e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em avaliação de tecnologias em Saúde (ATS), primando pela saúde baseada em evidências”.
Ele informou que o rol inclui 3.365 procedimentos, entre consultas, exames, terapias e cirurgias, que atendem a todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O prazo de revisão do rol, que era de dois anos, já se reduziu bastante. O fluxo de envio de propostas para inclusão de procedimentos no rol passou a ser contínuo, e as análises das propostas, também. “Só neste ano já foram feitas seis atualizações, com a incorporação de seis exames e 14 medicamentos, ou novas indicações de uso para medicamentos já incluídos”.
Autismo
O diretor informou que transtornos como autismo têm tratamento coberto pelos planos de saúde, com base no rol de procedimentos da ANS. “O rol vigente contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais têm cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.”
Desde 12 de julho do ano passado, os beneficiários de planos privados portadores do TEA têm acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Portanto, o número de sessões será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.
Rebello explicou que existem variadas formas de abordagem do TEA, desde as individuais, realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. “Por isso, a ANS ressalta que a cobertura a esses pacientes está estabelecida no rol por meio de consultas ou de sessões com médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, deixando a cargo do profissional a escolha do método mais adequado, a depender do caso”.
VEJA O ROL: https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2018/AnexoI_Rol-2018_Ok.pdf
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